Patientenerklärung

1. Ich bin im Vollbesitz meiner geistigen Fähigkeiten, voll geschäftsfähig und 18 Jahre alt oder älter.

2. Mir ist der Erhalt der Behandlung mit den Medikamenten nach den Gesetzen meines Landes, in dem ich lebe, erlaubt.
Die medikamentöse Behandlung ist ausschließlich für mich persönlich bestimmt.

3.Ich, der Patient/die Patientin, habe mich kürzlich einer körperlichen Untersuchung bei einem bei mir ansässigen und von mir erreichbaren Arzt unterzogen und stimme zu, diesen für weitere notwendige Fragen aufzusuchen und/oder für den Fall möglicher Komplikationen. Ich bin mir darüber im Klaren, dass ich Kontakt mit dem verschreibenden Arzt und der liefernden Apotheke aufnehmen kann.

4.Ich wurde auch von fachkundigem Gesundheitspersonal vollständig darüber informiert und verstehe die Risiken, Vorteile und mögliche Nebenwirkungen der mir verordneten Medikamente. Ich habe mich über die bestellten Medikamente bei meinem Arzt, in Druckmedien oder im Internet ausführlich informiert.

5. Ich bestätige ebenfalls, die von mir gewünschte Medikation bereits zuvor unter ärztlicher Anweisung eingenommen zu haben. Sollte ich die von mir gewünschte Medikation noch nie zuvor eingenommen haben, bestätige ich, dass ich keine Gegenempfehlung bezügliche der von mir gewünschte Medikation von einem Arzt erhalten habe.

6. Mit dem Absenden dieses medizinischen Fragebogens stimme ich zu, dass der Austeller des Rezeptes dieses anstelle meines ansässigen Arztes austellt. Der Aussteller des Rezeptes soll jedoch keinesfalls meinen eigenen Arzt ersetzen. Mit meiner Anfrage erlaube ich dem Ausstelles des Rezeptes die lizensierte Vertragsapotheke mit dem Versand der rezeptpflichtigen Medikamente zu beauftragen.

7. Die rezeptpflichtigen Medikamente sind ausschließlich für meinen persönlichen Gebrauch und ich werde keinerlei Medikamente an Dritte weitergeben.

8.Ich werde unverzüglich meinen Hausarzt aufsuchen, wenn durch die Einnahme der Medikamente Komplikationen oder Probleme jeglicher Art auftreten sollten.

9.Ich bestätige hiermit keine anderen Medikamente ohne die vorherige Zustimmung meines Arztes oder Apothekers einzunehmen werde. Ich werde meinen Arzt und Apotheker über sämtliche Medikamente informieren, die ich zu diesem Zeitpunkt einnehme, einschließlich der bei medipalast. bestellten.

10.Ich bestätige, meinen Blutdruck mindestens einmal alle 14 Tagen zu messen oder messen zu lassen. Sollte mein Blutdruck höher als 140/90 sein (ist der erste Wert höher als 140 oder der zweite Wert liegt über 90), werde ich die Einnahme der Medikamente unverzüglich stoppen.


11.Die Benutzung der Kreditkarte, die ich zur Zahlung benutzen werde, wenn meine Bestellung geprüft und bestätigt wurde, ist mir gesetzlich erlaubt.

12.Ich bestätige, dass ich alle medizinischen Fragen wahrheitsgemäß beantwortet habe und meinen Gesundheitszustand wahrheitsgemäß geschildert habe, wie ich ihn auch meinem Hausarzt gegenüber angegeben habe. Ich habe jegliche Informationen meines gegenwärtigen Gesundheitszustandes und meiner medizinischen Vergangenheit vollständig angegeben.

13.Mir ist bewußt, dass neben gewünschten Effekten mit jeder Einnahme von Medikamenten auch Risiken verbunden sind. Ich bestätige hiermit, dass ich mich vollständig über mögliche Nebenwirkungen, Risiken und Nutzen dieser Medikation informiert habe. Ich bestätige auch, dass ich mich erst seit kurzem und in regelmäßigen Abständen gesundheitlichen Untersuchungen unterziehe. Mir wurden ausreichnende und verständliche Informationen angeboten, die mit einer vor Ort Beratung eines Hausarztes zu vergleichen sind.